Für Einsteiger: Was ist die Manuelle Strukturanalyse?

Die manuelle Strukturanalyse ist eine Untersuchung, die ähnlich der klinischen Funktionsanalyse ohne technische Instrumente auskommt. Sie geht stattdessen auf Untersuchungstechniken aus der Manuellen Medizin zurück und zielt darauf ab, die Muskeln und Kiefergelenke genauer zu beurteilen – daher der Begriff "manuelle Strukturanalyse". Inhalt der Manuellen Strukturanalyse ist die Untersuchung der Kaumuskeln mittels isometrischer Belastungstests und der Kiefergelenke mittels spezieller dehnender und stauchender Techniken (Traktion und Translation).
Die wissenschaftliche Grundlage bilden zahlreiche hochkarätige Forschungsarbeiten, veröffentlicht in führenden internationalen Fachzeitschriften. Die manuelle Strukturanalyse ergänzt dabei die klinische Funktionsanalyse; dies hat die DGFDT in ihrer Stellungnahme zur klinischen Funktionsanalyse 2005 festgestellt und dazu 2012 einen eigenen Untersuchungsbogen veröffentlicht.

Grundlage ist der Befundbogen
nach Ahlers / Jakstat

CMDmanu® beruht darauf sowie auf der Grundlage wissenschaftlicher Studien, in denen die aussagekräftigen Untersuchungsschritte identifiziert wurden. Zur Umsetzung in eine digitale Lösung wurden sinnvolle Befundoptionen definiert und zunächst als Befundbogen Manuelle Strukturanalyse / Isometrie veröffentlicht (Autoren: Ahlers/Jakstat sowie Freesmeyer und Wiesner).
Der Befundbogen enthält isometrische Untersuchungen in fünf verschiedenen Belastungsrichtungen (siehe unten).
Zudem umfasst er statische und dynamische Test zur Untersuchung der Kiefergelenke. Hierzu zählen die Kompression in Bewegung ("dynamische Kompression") und in Ruhe ("passive Kompression" sowie horizontale „Translation“ in verschiedenen Richtungen). Hinzu kommt die Gelenkprüfung per vertikaler Traktion.

Isometrische Belastungsprüfungen einfacher befunden

CMDmanu™ erfasst „positive“ isometrische Untersuchungsbefunde per Mausklick. 

Die Verteilung der Befundoptionen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Literatur. Sie lassen den Patienten gegen Ihren Widerstand die Kaumuskeln gerichtet anspannen und fragen ab, ob und wenn ja, wo Schmerzen entstehen. Die Lokalisation diktieren Sie und Ihre Behandlungsassistentin kreuzt den Schmerzort an. Das ist sehr einfach und erleichtert die Untersuchung, indem es die Befunderfassung (+/-) von der Auswertung trennt. Bei der Befundung klären Sie nur, ob ein Befund „positiv“ ist und wo der Belastungsschmerz auftritt. Die Belastungsrichtung ermöglicht dann später den Rückschluss auf die Schmerzursache.
Erfasst werden fünf Belastungsrichtungen, zwei vertikal (Kieferöffnung und Kieferschluß) und drei in der horizontal (mediotrusiv rechts und links). Hinzu kommt die Prüfrichtung nach anterior, da auf der DGFDT-Tagung 2009 die Autorengruppe um Ahlers / Jakstat zeigen konnte, dass die Aussagekraft der Ergebnisse damit deutlich steigt.

Im Hintergrund werden sowohl die lokalen Muskeln inhaltlich zugeordnet als auch Muskeln, deren Reizung unter Belastung eine Missempfindung oder einen „übertragener Schmerz“ triggern ("referred pain"). Grundlage sind die historischen Standardwerke nach Travell und Simons. Vorteil: mit der Untersuchung und ihrer Befundung in CMDmanu® erfassen Sie beides gleihzeitig!

Untersuchung der Gelenkfunktion per Kompression bei Bewegung

Die Untersuchung der Gelenkfunktion unter Belastung bei Bewegung ist transparenter als andere Vorschläge. Auch hier erfolgt die Zuordnung allein per Mausklick. Deren Auswertung erfolgt später im DiagnosePilot™.

Die Befundung von Gelenkschmerzen bei der Kompression in Ruhe (passive Kompression) ist durch innovative Grafiken leicht verständlich. Dabei verbessert die Zusammenlegung unterschiedlicher Richtungen die Reproduzierbarkeit und stärkt so die Aussagekraft der Befunde.

Untersuchung der Kapsel per
Translation und Traktion

Die Untersuchung der Gelenkkapsel in der Horizontalen nennt man Translation. Auch hier ist die Befundung durch die klare Grafik einfacher. Zudem erfassen Sie Befunde, die bei der Untersuchung der einen Seite auf der anderen auftauchen, gleich mit.

Auch der Inhalt der Untersuchung in der Vertikalen (Traktion) ist durch die Graphik viel besser verständlich. Die Auswahl unter drei Kapsel-Elastizitäten erleichtert die Einschätzung und verbessert die Reproduzierbarkeit.
Neu ist zudem die Möglichkeit, eine auffällige muskuläre Abwehrspannung (sowie dabei auftretenden Schmerz) zu befunden und somit auch einzuordnen.

Notizen für Ihre Befunde im Slider-Fenster

Notizen zu den Befunden erfassen Sie im Notizen-Fenster. Dieses erreichen Sie über den Schalter rechts am rechten Bildschirmrand - ein Klick auf den Schalter und schon öffnet sich das Notizen-Fenster und gleitet von der rechten Seite herein.

Integrierte Anleitung mit Videos

Auch CMDmanu® enthält eine illustrierte Anleitung mit kurzen Texten zur Durchführung der jeweiligen Untersuchung und anschaulichen Videofilmen. Dafür wurden die erforderlichen Griffe in Zusammenarbeit mit der Physiotherapeutin Martina Sander deutlich vereinfacht. Die Videos zeigen die Griffe von vorn und seitlich und sind daher besonders gut verständlich. In kurzen Texten erläutern die Programmautoren Ahlers und Jakstat neben der Durchführung der jeweiligen Untersuchung auch deren mögliche Befundausprägungen. Zur Bedienung der Anleitung gelten die Hinweise für CMDfact® allgemein (siehe dort).

Auswertung der CMDmanu™-Befunde im CMDfact® Diagnose-Pilot

Eine wesentliche Innovation von CMDmanu® ist die Auswertung gemeinsam mit der klinischen Funktionsanalyse im CMDfact® DiagnosePilot™. Damit wird eine logische Integration der verschiedenen Untersuchungen in einer Technologie erreicht - und das per Mausklick!
Der Diagnose-Pilot™ wurde dafür eigens um die Möglichkeit erweitert, Befunde beiden oder allein dem rechten oder linken Kiefergelenk zuordnen zu können und die Diagnose so entsprechend zu verfeinern. Ein „(S)“ oder „(M)“ vor den Befunden zeigt (neben dem Inhalt) auf einen Blick, aus welchem Programm die Befunde stammen (CMDstatus, CMDmanu). Seit der 4.20 integriert der DiagnosePilot™ zusätzlich die Befunde aus CMDbrux® (B) und CMDtrace® (T) – und wird kontinuierlich erweitert...

CMDmanu in der Meinung der Anwender…

Stellungnahme zu CMDmanu von Jan Wiesner, Frankfurt
Ich verwende das lang erwartete Diagnosemodul CMDmanu, das der Dokumentation der Manuellen Funktionsanalyse dient, seit etwa einem Jahr. Das Resümee fällt durchweg positiv aus. Die Intentionen, die der Entwicklung des Moduls zugrunde liegen, stechen bei der Betrachtung des Bogens sofort ins Auge: die Vereinfachung des in seiner ursprünglichen Fassung mitunter etwas kompliziert empfundenen Untersuchungsganges und eine verbesserte grafische Umsetzung.

Das Ziel war hier jedoch nicht, eine "Manuelle Funktionsanalyse light" zu entwickeln, sondern vielmehr eine Reduzierung auf die diagnostischen Tests zu vollziehen, die als weitestgehend gesichert (reliabel und valide) gelten dürfen.

Abgespeckt wurde aus diesem Grund insbesondere bei den dynamischen Translationen, die von Bumann und Groot-Landeweer vor etwa 20 Jahren zur Differenzierung von Knackgeräuschen entwickelt wurden. Der angebotene Untersuchungsgang endet bei der "dynamischen Kompressionen exkursiv". Dies geschah auch vor dem Hintergrund, dass den Knackgeräuschen heute nicht mehr die Bedeutung beigemessen wird, wie dies vor nicht allzu langer Zeit noch geschah.

Die Einteilung in entsprechende "Untersuchungsboxen" (Kompression in Bewegung, Kompression in Ruhe, Traktion/Translation) bringt es mit sich, dass die jeweiligen Untersuchungsgänge für beide Kiefergelenke durchgeführt werden, bevor man mit dem nächsten Untersuchungsgang fortfährt.

Das häufigere Wechseln von einem Gelenk zum anderen war zu Beginn etwas gewöhnungsbedürftig, erweist sich aber mittlerweile als praktikabel, da zuerst die extraoralen Techniken abgeschlossen werden, bevor man zu den intraoralen Techniken (Traktion, Translation) übergeht.

Eine weitere Auffälligkeit ist, dass die isometrischen Tests der Kaumuskulatur die gesamte linke Spalte des Bogens einnehmen. Hier wurde die Möglichkeit geschaffen, isometrische Tests in allen erdenklichen Variationen durchzuführen und auftretende Schmerzen grafisch exakt zu dokumentieren. Nachdem die diesbezügliche sehr ausführliche Dokumentationsmöglichkeit von mir zunächst kritisiert wurde, hat sich diese in der Zwischenzeit schon oft als hilfreich erwiesen. Der diagnostische Nutzen der isometrischen Tests wurde zudem in einer aktuellen Studie bestätigt (Visscher et al., 2009).

Da langjährige Manualdiagnostiker dennoch nicht gänzlich auf dynamische Translationen zur Differenzierung von Knackgeräuschen verzichten möchten, ist die Implementierung einer entsprechenden Dokumentationsmöglichkeit für die Zukunft erwägenswert. Ein entsprechender reduzierter Untersuchungsgang wurde von mir dieses Jahr publiziert. 

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das neue Modul CMDmanu eine wichtige und rundum gelungene Erweiterung von CMDfact, dem führenden deutschen Programm für zahnärztliche Funktionsanalyse, darstellt.

Reference List
Visscher, C. M., Naeije, M., De Laat A, Michelotti, A., Nilner M, Craane B et al. (2009). Diagnostic Accuracy of Temporomandibular Disorder Pain Tests: A Multicenter Study. J Orofac.Pain, 23, 108-114.